Wybiórcza pisze:W Polsce często można usłyszeć: wszystkie kłopoty ze służbą zdrowia skończyłyby się, gdybyśmy wprowadzili taki system jak w USA. Tymczasem amerykański system opieki medycznej, choć najdroższy na świecie, sprawdza się gorzej niż systemy europejskie.
Chip Hornberger jest zwalistym pięćdziesięciolatkiem. Ma farmę - 100 hektarów pastwisk nieopodal Baldwin City, malutkiego miasta w amerykańskim stanie Kansas.
Gdy go poznałem, był kilka lat po wylewie. Z trudem się poruszał i wymagał stałej rehabilitacji. Mimo to ciężko pracował - od rana zajmował się krowami, wieczorami prowadził małą restaurację z hamburgerami. Do domu wracał po jedenastej.
Chip musi pracować, bo wciąż spłaca długi z czasów swojej choroby.
Choć przed wylewem przez wiele lat płacił składki ubezpieczeniowe, kiedy rachunki za szpital zaczęły rosnąć, firma ubezpieczeniowa zerwała z nim umowę. Posłużyła się pretekstem prawnym - uznała, że zataił ważne informacje o swoim stanie zdrowia. Chip twierdzi, że to nieprawda. Pewnie mógłby się procesować, gdyby miał na to pieniądze.
Po wyjściu ze szpitala przez wiele miesięcy nie mógł znaleźć firmy, która zgodziłaby się go ubezpieczyć - był pacjentem przewlekle chorym, a więc zbyt ryzykownym. Dziś za pakiet ubezpieczeniowy płaci miesięcznie 800 dolarów. Firma pokrywa mu koszty leczenia, jeśli przekroczą 5 tys. dolarów miesięcznie. Poniżej tej kwoty Chip musi płacić za leczenie z własnej kieszeni.
Chip jest dumny, że nigdy nie głosował na Demokratów. Dziś jednak poważnie się zastanawia, na kogo oddać głos w wyborach prezydenckich 2008 r. Demokraci obiecują bowiem, że gruntownie zreformują amerykański system opieki zdrowotnej.
Najlepsi - i najgorsi
Stany Zjednoczone mają równocześnie najlepszą i najgorszą opiekę medyczną wśród krajów rozwiniętych. W Ameryce pracuje najwięcej noblistów z dziedziny medycyny, tu dokonuje się ogromnej większości przełomowych odkryć, tu są najlepsze szpitale i kliniki.
Ameryka wydaje na zdrowie dużo więcej niż inne kraje. W 2004 r. Amerykanie wydawali na opiekę medyczną 6102 dol. na osobę, podczas gdy Francuzi - 3159 dol., a Brytyjczycy - 2508 dol. (Polacy zaledwie 805 dol.). Mimo tak wysokich wydatków Amerykanie żyją średnio o kilka lat krócej niż Francuzi lub Niemcy, a śmiertelność niemowląt - która dużo mówi o poziomie opieki medycznej - jest za oceanem wyraźnie wyższa niż w krajach starej Unii.
Według badań opublikowanych w 2005 r. przez renomowane pismo medyczne "Journal of the American Medical Association" Amerykanie w wieku 55-64 lata częściej chorują niż ich brytyjscy rówieśnicy - chociaż ci drudzy wydają na zdrowie aż 60 proc. mniej! Na te wyniki nie miały wpływu ani dochody, ani wykształcenie. "Górne" 30 proc. Amerykanów (a więc ludzie najlepiej sytuowani w USA) okazało się mniej zdrowe niż "dolne" 30 proc. wyspiarzy.
Jak to możliwe, by kraj, w którym kult wydajności i sprawności jest niemal religią narodową, wydawał na zdrowie tak dużo - i w zamian dostawał tak niewiele? I dlaczego wolny rynek w opiece medycznej tak kiepsko się sprawdza?
Cena indywidualizmu
Prawie 50 mln Amerykanów - co piąty dorosły - nie ma ubezpieczenia medycznego. Kilkanaście milionów - nikt dokładnie nie wie jak wielu - "wpada" i "wypada" z systemu, żyjąc bez ubezpieczenia przez kilka miesięcy w roku (bo np. traci pracę, która gwarantowała ubezpieczenie).
To najbardziej uderzająca, choć nie jedyna różnica pomiędzy amerykańskim i europejskim podejściem do służby zdrowia. W Ameryce ubezpieczenie nie jest obowiązkowe, a zapewniają je firmy prywatne. W Europie - ale także w Kanadzie i Australii - ubezpieczenie jest powszechne, obowiązkowe i finansowane z podatków albo obowiązkowych składek.
Amerykański system opieki zdrowotnej opiera się na osobistej odpowiedzialności i wolności wyboru. Nie chcesz się ubezpieczyć? Rząd tego za ciebie nie zrobi. Każda próba objęcia ubezpieczeniem wszystkich Amerykanów - a było ich kilka, pierwsza w czasach prezydentury Harry'ego Trumana na przełomie lat 40. i 50. - spotykała się z zarzutem o wprowadzanie "socjalizmu". To samo oskarżenie amerykańska prawica (i firmy ubezpieczeniowe) wysunęły przeciw Hillary Clinton, która w 1993 r. - gdy jej mąż był prezydentem - forsowała reformę systemu opieki medycznej. Telewizyjne reklamówki powtarzały w kółko, że rząd nie powinien wybierać lekarza za pacjenta. Argument ten, choć nieprawdziwy (bo plan Clintonów tego nie zakładał), okazał się skuteczny - w ciągu roku poparcie społeczne dla reformy spadło z 60 do 40 proc.
Dziś John Edwards, jeden z najbardziej lewicowych kandydatów Demokratów na prezydenta, zapowiada wydatki 100 mld dol. rocznie na ubezpieczenie wszystkich Amerykanów. Dla porównania - wojna w Iraku kosztowała dotychczas 450 mld dolarów.
Cena biurokracji
W gospodarce nowe maszyny i technologie obniżają koszty - bo pozwalają produkować więcej i taniej. W medycynie jest na odwrót: nowe terapie - np. leki i przeszczepy - niemal zawsze zwiększają koszty. W dodatku zapotrzebowanie na leczenie stale rośnie, bo ludzie żyją coraz dłużej, a starsze społeczeństwa - to społeczeństwa bardziej schorowane.
Dlatego wszystkie kraje rozwinięte od lat 60. wydają na zdrowie coraz więcej. W 1960 r. USA przeznaczały na ten cel 5,2 proc. produktu krajowego brutto. Dziś wydają 16 proc. PKB, czyli - po raz pierwszy w historii - więcej niż na jedzenie. Według prognoz Charlesa I. Jonesa, ekonomisty z Banku Rezerwy Federalnej w San Francisco, w połowie stulecia opieka medyczna pochłaniać będzie aż jedną trzecią PKB największej gospodarki świata. Wraz z kosztami rosną zastępy ludzi nieubezpieczonych. Tradycyjnie większość Amerykanów ubezpieczali pracodawcy (pracownik pokrywał tylko małą część składki). Dziś jednak wiele firm stara się uwolnić od tych zobowiązań, a dziesiątki tysięcy zatrudnionych - np. źle opłacanych kasjerów z supermarketów Wal-Mart - nie stać nawet na tę niewielką część składki, którą muszą pokrywać z własnej kieszeni.
"Amerykański system ochrony zdrowia opiera się na selekcji negatywnej" - napisał Paul Krugman, profesor ekonomii w Princeton. Logika tego mechanizmu jest brutalnie prosta. Koszty leczenia rosną, więc firmy ubezpieczeniowe podnoszą stawki. Wysokie stawki zniechęcają do ubezpieczeń ludzi młodych i zdrowych - którym zwykle wydaje się mało prawdopodobne, by mieli nagle poważnie zachorować. W rezultacie w systemie zostają głównie ludzie starsi i bardziej schorowani - a więc bardziej kosztowni. Żeby ich leczyć (i jeszcze zarobić), ubezpieczalnia znów musi podnieść stawki. I tak koło się zamyka.
Żeby wymknąć się z tej pętli, ubezpieczyciele wkładają dużo wysiłku w "filtrowanie" swoich klientów i wyrzucanie z systemu tych, którzy kosztują za dużo.
Ponoszą za to kary, ale i tak się opłaca. We wrześniu 2006 r. kalifornijska firma Blue Cross musiała zapłacić 200 tys. dolarów kary za to, że unieważniła polisę sześcioletniej Saleh Schaeffer. Kiedy Saleh zachorowała na raka szczęki, Blue Cross zaczął płacić za jej leczenie. Gdy jednak rachunki przekroczyły 80 tys. dol., firma doszła do wniosku, że rodzice powinni byli wcześniej powiadomić ją o małym guzku na szczęce córki - i zerwała umowę. W domu Schaefferów pojawił się komornik, by wyegzekwować ich długi wobec szpitala.
Blue Cross przedobrzył. Lekarz rodzinny rozpoznał nowotwór u Saleh dopiero sześć miesięcy po zawarciu umowy, rodzicom dziewczynki nie można więc było zarzucić, że świadomie wyłudzili polisę. Kiedy o sprawie napisał "Los Angeles Times", zainteresowały się nią władze. Blue Cross posłusznie zapłacił karę, ale i tak prawdopodobnie stracił mniej, niż gdyby honorował swoje zobowiązania wobec Saleh i jej rodziców.
Niestety, ubezpieczalniom często bardziej opłaca się wydawać pieniądze nie na leczenie pacjentów, lecz na bataliony prawników, którzy głowią się, jak rozwiązywać niewygodne umowy.
Koszty administracji i marketingu w prywatnych firmach ubezpieczeniowych sięgają co najmniej 20 proc. zebranych składek (według niektórych szacunków - nawet jednej trzeciej). W państwowych systemach ubezpieczeń w Europie nie przekraczają zwykle 2 proc. Oddziały naszego NFZ - którego Polacy raczej nie uważają za instytucję wzorowo zarządzaną - wydawały w 2006 r. na administrację 0,8-1,2 proc. składek, które zebrały.
Jak policzyła firma doradcza McKinsey, za pieniądze wydawane na administrację i marketing w amerykańskim systemie opieki medycznej można byłoby wykupić ubezpieczenie dla wszystkich 50 mln Amerykanów, którzy go dzisiaj nie mają - i jeszcze zostałoby 20 mld dol. na drobne wydatki.
Cena sprawiedliwości
Paradoksalnie Amerykanie płacą więcej niż Europejczycy także dlatego, że jako pacjenci mają większe prawa.
W czerwcu jeden ze szpitali w Pittsburghu zawarł ugodę sądową z rodziną Jordanów, której zgodził się zapłacić 23 mln dol. odszkodowania za popełniony w 1997 r. błąd w sztuce medycznej. Kiedy Pamela Jordan rodziła, lekarze zbyt późno zdecydowali się na cesarskie cięcie. W rezultacie mózg dziecka został nieodwracalnie uszkodzony - chłopiec jest sparaliżowany i niewidomy, a jego rozwój umysłowy został poważnie opóźniony. Do końca życia będzie wymagał stałej opieki.
Szpital był ubezpieczony. Po wyroku firma ubezpieczeniowa ogłosiła, że podnosi stawki dla lekarzy i szpitali w Pensylwanii. Co w takiej sytuacji robi szpital? Wlicza cenę droższego ubezpieczenia w koszty zabiegów. W efekcie na wysokie odszkodowania dla ofiar błędów medycznych "zrzucają się" wszyscy pacjenci.
Procesów o błędy w sztuce medycznej jest tak dużo, że nawet drobny zabieg u amerykańskiego lekarza wymaga podpisania wielu formalnych zgód i oświadczeń. Trzeba zatrudniać urzędników, którzy przygotowują i sprawdzają te formularze - a kiedy dochodzi do procesu, trzeba płacić prawnikom. W ostatecznym rachunku wszystkie te koszty ponoszą pacjenci.
Europejskie systemy prawne są dużo mniej przyjazne dla takich pozwów - i zwykle zasądzają dużo mniejsze odszkodowania. To mniej sprawiedliwe z punktu widzenia ofiar błędów lekarzy, ale tańsze dla reszty klientów służby zdrowia.
Cena bałaganu
Rząd amerykański prowadzi dwa wielkie programy ubezpieczeń medycznych - Medicaid (przeznaczony dla osób o niskich dochodach, głównie rodzin i dzieci) oraz Medicare (dla Amerykanów po 65. roku życia). Medicare jest finansowany przez rząd federalny, Medicaid - przez rządy stanowe. Osobny system opieki zdrowotnej - w całości finansowany z budżetu federalnego - mają także weterani wojskowi.
W tym prywatno-państwowym labiryncie instytucji jest wiele dziur. Wpadają w nie np. ludzie, którzy zarabiają zbyt dużo, aby zakwalifikować się do Medicaid, ale zbyt mało, żeby wykupić ubezpieczenie na wolnym rynku. Im więcej instytucji, tym więcej procedur biurokratycznych - według różnych szacunków setki tysięcy Amerykanów nie mają żadnego ubezpieczenia, bo nie wiedzą, że im się ono należy, albo nie potrafią się przebić przez ocean papieru.
Mozaika przepisów i urzędów jest tak skomplikowana, że potrzeba lat praktyki, aby się w niej połapać. W porównaniu z amerykańskim systemy europejskie są wzorem prostoty i przejrzystości. Są też dużo tańsze. Gdzie bowiem państwo jest głównym ubezpieczycielem, może negocjować z producentami leków wysokie zniżki (bo jest dużym klientem) i dyktować stawki lekarzom (bo pośrednio ich jest głównym pracodawcą). We Francji lekarze zarabiają trzy razy mniej niż w USA - ale także dlatego opieka medyczna jest tam znacznie tańsza.
Cena nowoczesności?
Niektórzy ekonomiści amerykańscy - np. Tyler Cowen, profesor George Mason University - uważają, że europejski system opieki zdrowotnej ukrywa znaczną część kosztów.
Po pierwsze dlatego, że pasożytuje na systemie amerykańskim. Amerykanie płacą za leczenie dużo więcej, bo płacą za wynajdywanie nowych lekarstw i technologii medycznych. Niemcy i Francuzi płacą dwa razy mniej, bo korzystają z wynalazków, których dokonali Amerykanie. Specjaliści spierają się, czy tę różnicę można w ogóle policzyć - i w jaki sposób.
Po drugie, zmorą systemów europejskich jest wielomiesięczne oczekiwanie na przeszczepy albo operacje serca. O tym, że w kolejkach umiera wielu pacjentów i że stwarzają one wiele okazji do korupcji, wiemy w Polsce aż za dobrze. Amerykanie - oczywiście ci, którzy mają ubezpieczenie - ogólnie krócej czekają na kosztowne operacje niż Europejczycy.
To prawda, w krajach europejskich urzędnicy zarządzający systemem opieki zdrowotnej ograniczają liczbę drogich terapii, by obniżyć ogólny poziom wydatków na leczenie. W USA podaż i popyt na takie terapie reguluje rynek. Europejczycy mogliby odpowiedzieć: owszem, reguluje, ale w interesie najbogatszych pacjentów.
Dlaczego w ochronie zdrowia wolny rynek się nie sprawdza? Konserwatywny amerykański ośrodek analityczny RAND Corporation badał, jak wydają pieniądze na leczenie ludzie, którzy płacą na ten cel z własnej kieszeni. Okazało się, że gdy brakuje im pieniędzy, rezygnują - dość przypadkowo - zarówno ze zbędnych, jak i bardzo potrzebnych kuracji.
Wolny rynek działa wówczas, gdy konsument wie, co kupuje, i jest w stanie podejmować decyzje racjonalne. Medycyna jest jednak na tyle skomplikowana, że bardzo niewielu ludzi potrafi samodzielnie ocenić oferowany im "towar". Dużo łatwiej porównać zalety (i ceny) dwóch telewizorów w supermarkecie niż dwóch różnych terapii. Jeszcze trudniej o racjonalny wybór, kiedy na niewiedzę nakłada się strach przed śmiercią.
W praktyce - jak ustalił RAND - pacjenci opierają się na radach specjalistów (którzy mogą mieć własne interesy - np. zalecać lekarstwa, za których promowanie zapłaciły im firmy farmaceutyczne) albo ślepo wierzą w to, co wmawiają im spece od marketingu medycznego.
W badaniach opinii publicznej Amerykanie regularnie wystawiają swojej służbie zdrowia fatalne oceny. Francuzi i Duńczycy nie tylko żyją dłużej, ale także są bardzo zadowoleni ze swojej - publicznej - służby zdrowia. To ostatni - i może najważniejszy - sprawdzian.
Jakiś kretyn po przeczytaniu tej sprytnie skonstruowanej propagandy gotów uwierzyć w te bzdury demokratów(lewaków) o wprowdzeniu systemu na wzór europejskiego, to będzie koniec potęgi gospodarczej U.S.A.